AANMELDING MIN 18

Naam + voornaam kind: *

Geboortedatum kind: *

Rijksregisternummer: *

School: *

Klas:

Mutualiteit:

Telefoon: *

E-mailadres: *

Naam huisarts: *

Domicilieadres kind: *

Aangemeld kind is *

Jongen

Meisje

Ander

Ik ben *

Ouder

Plusouder

Pleegouder

Hulpverlener

Gescheiden ouder? *

Ja (Indien ouders gescheiden zijn, er is co- ouderschap en het aangemelde kind is jonger dan 12j dan dient de andere ouder zijn akkoord te geven door ook een aanmeldformulier op te sturen)

Neen

Wat is de reden voor de aanmelding? *

Verslagen van eventuele reeds gebeurde onderzoeken of therapieën (enkel PDF):

Kies PDF

Upload een foto van het kleefstripje van de mutualiteit:

Kies foto

Is reeds in begeleiding geweest bij een klinisch psycholoog of klinisch orthopedagoog in de afgelopen 12 maanden? *

NEEN

Ik geef goedkeuring aan TOL om mijn data bij te houden en te verwerken *

* = verplicht veld

de informatie over uw huisarts en uw rijksregisternummer dienen we op te vragen volgens de wet van de kwaliteitsvolle praktijkuitvoering van 1-1-2022

AANMELDFORMULIER MIN 18 JAAR